تصویب‌نامه در خصوص کارگذاری کاتتر مرکزی از طریق پوست و کاهش تعرفه همراه بیماران �

شماره۱۲۱۶۹۷/ت۵۱۳۶۲هـ                                                          ۱۶/۱۰/۱۳۹۳ تصویب‌نامه در خصوص کارگذاری کاتتر مرکزی از طریق پوست و کاهش تعرفه همراه بیماران مراکز دولتی در سال ۱۳۹۳ به تعرفه سال ۱۳۹۲ وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی ـ وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور هیأت وزیران در جلسه ۱۰/۱۰/۱۳۹۳ به پیشنهاد مشترک وزارتخانه‌های تعاون، کار و رفاه اجتماعی و بهداشت، درمان و آموزش پزشکی و سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور و تأیید شورای عالی بیمه سلامت کشور و به استناد بند (هـ) ماده (۳۸) قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران ـ مصوب۱۳۸۹ـ تصویب کرد: ۱ـ کاتتر مرکزی از طریق پوست PICC (peripheral Inscrted Central Catheter) ، جهت استفاده نوزادان مطابق با راهنمای طبابت بالینی به شرح پیوست که تأییدشده به مهر دفتر هیأت دولت است، تحت پوشش سازمان‌های بیمه‌گر پایه قرار می‌گیرد و کارگذاری کاتتر فقط توسط افراد آموزش‌دیده صورت می‌پذیرد. ۲ـ تعرفه همراه بیماران مراکز درمانی دولتی در سال ۱۳۹۳ به تعرفه سال ۱۳۹۲ موضوع جزء (و) بند (۱) تصویب‌نامه شماره ۴۱۴۳۸/ت۴۹۰۷۲هـ مورخ ۲۴/۲/۱۳۹۲ کاهش می‌یابد. معاون اول رئیس‎جمهور ـ اسحاق جهانگیری   موارد مصرف و منع مصرف کاتتر مرکزی از طریق پوست (PICC) الف ـ موارد مصرف PICC : ۱. نوزادان و شیرخوارانی که نیازمند تغذیه وریدی برای ۷ روز و یا بیشتر هستند. ۲. نوزادان با وزن تولد کمتر از ۱۰۰۰ گرم ۳. در صـورت نیاز به دستـرسی به وریدهای مـرکزی، در بیـماری که دچـار ترمبوسیتوپنی است. ۴. تجویز داروهای هیپراسمولار و سوزاننده ب ـ موارد منع مصرف PICC : ۱. نوروپاتی محیطی، اختلال پرفیوژن اندام، سوختگی‌ها و یا رادیوتراپی اندامی خاص، از موارد عدم مداخله جهت تعبیه PICC خواهند بود. ۲. استعداد به ترمبوز ۳. درماتیت و یا هماتوم در موضعی خاص؛ که از دسترسی به وریدهای محیطی جلوگیری کند. ۴. جراحت و یا عفونت در اندامی خاص؛ مانند استئومیلیت. ۵ . سیسیس (با کشت خون تأییدشده)؛ چنین بیماری باید ابتدا با تجویز آنتی‌بیوتیک وریدی واجد کشت خون منفی شود: که به طور معمول ۴۸ تا ۷۲ ساعت زمان لازم دارد و بعد از اثبات کشت خون منفی، PICC تعبیه می‌گردد. ۶ . عدم سازگاری و یا وجود شرح حال و تاریخچه‌ای از حساسیت به چنین تجهیزاتی؛ که می‌تواند باعث فعالیت سیستم ایمنی در بیمار شود. ملاحظات عمومی: ۱. مداخلات معطوف به این رویکرد در هر تسهیلات می‌بایستی دارای کارگزاران تعریف شده‌ای باشد. ۲. تکنیکهای آسپتیک باید با حساسیت ویژه‌ای در هنگام لمس کاتتر، تعبیه آن، ترمیم کاتتر، تعویض پانسمان پیگیری شود. ۳. ساختار کاتترها و سوزن‌های مقدماتی آنها متفاوتند و کاربران باید انواعی که در تسهیلات خود از آنها استفاده می‌کنند کاملاً آشنا باشند. (طبق جداول ذیل) ۴. تسهیلات باید برنامه‌ای مشخص برای گروه‌های هدف و اندام‌های هدف تهیه کرده باشد تا وریدهای محیطی را برای تعبیه PICC حفظ کند. ۵ . تیم مسئول مشاوره‌های مقتضی را برای والدین در نظر بگیرد. قرار انتهای کاتتر: ۱. قرار انتهایی کاتتر همواره باید توسط رادیوگرافی‌های قدامی ـ خلفی و جانبی (Anterior-Posterior/AP & Lateral) و یا اکوکاردیوگرافی تعیین شود. ۲. به طور ایده‌آل انتهای کاتتر باید خارج از قلب باشد. ۳. هنگامی که کاتتر از اندام‌های فوقانی و یا سر و گردن تعبیه می‌شود انتهای آن باید در نیمه فوقانی ۳/۱ تحتانی ۵VC (Superior Vena Cava) قرار داشته باشد. ۴. هنـگامی که کاتتر از اندام‌های تحتانی گذاشته می‌شود انتهای کاتتر باید در (IVC Inferior Vena Cava)  قرار گیرد. در نزدیکی دهلیز راست؛ ایده‌آل سطح ۱۰ T (مهره دهم توراسیک) در گرافی قفسه صدری است. ۵ . برای رؤیت بهتر انتهای کاتتر می‌توان از کنتراست رادیو ـ اوپاک نیز استفاده کرد ( mL ـ ۰.۵ از محلول lohexol ) انتخاب ورید محیطی (تصویر شماره۱) ۱. وریدهای آنته کوبیتال: الف ـ بازیلیک (اولین انتخاب ورید بازیلیک سمت راست است به علت مسیر مستقیم و کوتاه) ب ـ سفالیک (در محل اتصال آن به ورید سابکلاوین تنگی و چرخش دارد: تعبیه را مشکل می‌کند) ۲. وریدهای صافن ۳. وریدهای اسکالپ الف ـ تمپورال ب ـ اوریکولار خلفی ۴. ورید آگزیلاری (انتخاب آخر؛ در نزدیکی شریان و شبکه عصبی است) ۵ . ورید ژوگولار خارجی (انتخاب آخر؛ در نزدیکی شریان و شبکه عصبی است) اندازه‌گیری طول کاتتر برای تعبیه (وضعیت دادن به نوزاد برای تعبیه) ۱. وریدهای آنته کوبیتال: نوزاد در وضعیت supine ، بازو با زاویه ۹۰ درجه با تنه قرار داشته باشد و سر نیز در هنگام تعبیه به همان سمت چرخانده شود (برای جلوگیری از وارد شدن کاتتر به ورید ژوگولار). مسیر اندازه‌گیری (به ترتیب) از اتصال سه نقطه محل تعبیه  و بریدگی سوپراسترنال و فضای بین دندهای سمت راست استرنوم خواهد بود. ۲. وریدهای صافن و یا پوپلیته: اندام تحتانی در وضعیت extend  قرار داده می‌شود و برای تعبیه از ورید صافن بزرگ نوزاد به صورت supine قرار می‌گیرد و برای تعبیه از صافن کوچک و یا پوپلیته نوزاد به صورت prone قرار می‌گیرد. مسیر اندازه‌گیری از محل تعبیه تا زائده گزیفوئید است. ۳. وریدهای اسکالپ: نوزاد supine قرار داده می‌شود، سر می‌تواند در خط وسط و یا به سمت تعبیه چرخیده باشد. مسیر اندازه‌گیری از اتصال محل تعبیه در نزدیکی گوش و ورید ژگولار و مفصل استرنوکلاویکولار راست و فضای بین دنده‌ای سمت راست خواهد بود. ۴. ورید ژوگولار خارجی: در وضعیت supine گردن تا حدی hyperextend قرار می‌گیرد (می‌توان از یک roll بدین منظور استفاده کرد ) و سر به سمت تعبیه می‌چرخد. مسیر اندازه‌گیری از محل تعبیه شروع می‌شود و پس از رسیدن به مفصل استرنوکلاویکولار راست در فضای بین دنده‌ای راست خاتمه می‌یابد. ۵ . ورید آگزیلاری؛ نوزاد در وضعیت supine قرار گرفته و در حالیکه ساعد flex شده است و دست نیز زیر سر نوزاد قرار داده شده است، باید بازو چرخیده به خارج و با زاویه ۱۲۰ درجه نسبت به تنه قرار گرفته باشد، در این حالت ورید بالاتر از شریان آگزیلار مشاهده می‌شود (بین سطح داخلی سر استخوان بازو و توبریزیته کوچک استخوان بازو). از اتصال محل تعبیه تا مفصل استرلوکلاویکولا راست و فضای بین دنده‌ای سمت راست، به ترتیب، طول کاتتر برای تعبیه محاسبه می‌شود. تجهیزات ۱. کاتتر رادیو ـ اوپاک ۲. بایونکتور ۳ . سوزن مقدماتی (ترجیحاً Break-away needle و یا Peel-away needle ) ۴. تورنیکه ۵ . پوشش‌ها ۶ . فورسپس ایریس بدون دندانه ۷. پدهای گاز ۸ . محلول‌های آنتی‌سپتیک (۱۰% povidone-lodine و یا %۰.۵ chlorhexidine ) جهت prep ۹. پانسمان شفاف ۱۰. نوارچسب‌های استریل ۱۱. سالین هپارینیزه ۱۲. سرنگ‌های ۵ الی ۱۰ میلی‌لیتر ۱۳. نوار اندازه‌گیری ۱۴. پوشش‌های استریل (گان، دستکش، ماسک، کلاه) آماده‌سازی ۱. برای کنترل درد براساس policy تسهیلات اقدام کنید ۲. طول مناسب کاتتر را با توجه به انتخاب ورید محیطی و اندازه‌گیری مشخص کنید. ۳. به مانند یک جراحی بزرگ Hand hygiene و حریم استریلیزاسیون را رعایت کنید. ۴. کاتتر را با سرنگ‌های ۵ میلی‌لیتر و بالاتر flush کنید (سرنگ‌های کوچکتر فشارهای بالایی را در داخل کاتتر تولید می‌کنند که می‌تواند کاتتر را آسیب بزند)، هدف پر کردن کاتتر با سالین هپارینیزه است. هرگز کاتتر را آسپیره نکنید. ۵. حداقل در دو نوبت اندام هدف را در یک محدوده وسیع prep کنید و اجازه دهید تا محلول انتی سپتیک خشک شود. ۶ . برای drape از پوشش‌های وسیع در چند لایه استفاده کنید و سعی کنید فقط محدوده تعبیه در معرض دید باشد (مطلوب آن است که تمامی کات دربرگرفته شود) تعبیه کاتتر ۱. بالای محل تعبیه را بوسیله تورنیکه تحت فشار قرار دهید. ۲. پس از کشش پوست محل تعبیه سوزن مقدماتی را cm ۱ـ ۰.۵ در زیر محل تعبیه با زاویه ۱۵ الی ۳۰ درجه وارد ورید کنید. ۳ . پس از بازگشت خون، سوزن را ۵ الی ۶ میلیمتر دیگر در ورید وارد کرده و اطمینان حاصل کنید که سوزن کاملاً در ورید جای گرفته است (اگر از انواع peel-away و یا Split cannula می‌باشد سوزن را خارج کرده و بدون نگرانی sheath را آهسته درون ورید به پیش ببرید) ۴. در صورت خروج مناسب خون، تورنیکه را بازکرده و کاتتر (باید بایونکتور به آن متصل باشد تا از وارد شدن خون به داخل کاتتر جلوگیری شود؛ برای توضیح بیشتر به درسنامه تعبیه PICC مراجعه کنید) را در حالی که از یک سانتیمتر انتهایی آن بوسیله فورسپس ایریس صاف در اختیار گرفته‌اید به آهستگی وارد sheath (یا سوزن در break-away needle ) کرده و هر بار چند میلی‌متر به پیش بروید. ۵ . در هنگام کاربری با break-away needle هرگز آن را پس از وارد شدن اولیه در ورید به پیش نبرید چرا که می‌تواند دیواره ورید را پاره کند و کاتتر را نیز پس از وارد شدن به عقب نکشید، با به عقب کشیدن کاتتر خطر آسیب کاتتر و از هم‌گسیختی آن وجود دارد. ۶ . بسیاری از کاربران ترجیح می‌دهند که پس از قرار گرفتن انتهای کاتتر در فاصله ۶ تا ۷ سانتی‌متری از محل تعبیه سوزن مقدماتی ( sheath و یا break-away needle ) را خارج کرده و سپس کاتتر را تا اندازه تعیین شده به پیش ببرند. ۷. برای خارج کردن سوزن مقدماتی ( sheath و یا break-away needle ) ابتدا با فشار بر پروکزیمال ورید کاتتر را ثابت کنید و سپس sheath و یا break-away needle را خارج سازید. ۸ . در صـورت مقاومت در پیـش بردن کاتتر با ماساژ مسیر ورید، flush مایع به میزان ۰.۵ تا ۱ میلی‌متر در کاتتر، و موقعیت دادن مجدد به اندام می‌توانید به پیش‌بردن کاتتر کمک کنید. ۹. پس از ثابت کردن کاتتر در محل و برداشتن ترکیبات آنتی سپتیک احتمالی روی پوست رادیوگرافی انجام ‌شود. ملاحظات: ۱. محل انتهایی کاتتر در رادیوگرافی و طول باقی‌مانده از کاتتر در سطح پوست مستندسازی شود. ۲. اریتم و فلبیت پس از تعبیه می‌تواند بوجود آید که ناشی از تحریک شیمیایی و مکانیکی است (در مدت ۲۴ الی ۴۸ ساعت بهبود خواهد یافت؛ پودر تالک دستکش‌ها می‌تواند فلبیت ایجاد کند که باید قبل از کاربری، دستکش‌ها بوسیله نرمال سالین استریل و قابل تزریق شستشو شوند) ۳. نشت خون از محل تعبیه طبیعی است که بیش از ۲۴ ساعت به درازا نمی‌کشد. پانسمان ۱. پانسمان اولیه (در ۲۴ ساعت اول) باید در حالیکه از طول کاتتر در خارج ورید حمایت می‌کند و حریم استریلیزاسیون را نیز رعایت می‌کند بتواند بدون چالش برداشته شود (به علت نشت خون در ۲۴ ساعت اول)، سپس با پانسمان شفاف (با مدت کاربری یک هفته) تعویض می‌شود. این امکان وجود دارد که در صورتیکه با رادیوگرافی مشخص شده است که انتهای کاتتر دورتر از محل تعریف‌شده قرار دارد در حین تعویض پانسمان به عقب کشیده شود، کاتتر نباید هیچگاه در هنگام تعویض پانسمان به جلو رانده شود (چون شرایط استریلیزاسیون برای طول کاتتر در خارج ورید دیگر وجود ندارد). ۲. پانسمان نباید به گونه‌ای باشد که دور اندام را درگیرد (با رشد نوزاد اندام و کاتتر تحت فشار قرار می‌گیرد) ۳. طولی از کاتتر که خارج ورید است باید به صورت فنری (با پرهیز از kink شدن) روی سطح پوست با stri-strip (برای پرهیز از جابجایی کاتتر به داخل و یا خارج از ورید) ثابت شود و سپس با پانسمان شفاف پوشانده شود. ۴. محل تعبیه باید از ورای پانسمان قابل مشاهده باشد. ۵ . پانسمان باید هفته‌ای یکبار تعویض شود و محل تعبیه بررسی شود. ۶ . در هنگام تعویض پانسمان شرایط استریلیزاسیون همانند زمان تعبیه است (مانند یک جراحی بزرگ). مراقبت ۱. جریان مایع تجویزی باید حداقل با سرعت mL/h ۱ بوسیله پمپ انفوزیون تجویز شود. ۲. مایعات تجویزی حاوی هپارین به میزان ۰.۵ واحد در میلی‌لیتر باشد. ۳. ست‌های تجویز وریدی را برحسب policy تسهیلات با رعایت شرایط آسپتیک تعویض کنید. ۴. برای تجویز دارو از سرنگ‌های کمتر از ۵ میلی‌لیتر پرهیز شود. ۵ . از کاتترهای PICC نباید جهت ترانسفوزیون و یا نمونه‌گیری استفاده شود. ۶ . به صورت مکرر و براساس یک policy محل تعبیه، اندام و بافت‌های اطراف بررسی شوند. ۷. در صورت عدم نیاز هر چه سریعتر کاتتر خارج شود، به آهستگی و گذاشتن یک پانسمان فشاری برای جلوگیری از خونریزی (پانسمان تا ۲۴ ساعت نباید برداشته شود)