در برگه دادخواست صدور گواهی عدم امكان سازش (طلاق توافقی)‌ مواردی كه باید درج شود عبارتند از:

۱-مشخصات طرفین: نام، نام‌خانوادگی،‌ نام پدر، شغل، محل اقامت خواهان و خوانده

۲-مشخصات وكیل یا نماینده قانونی (در صورت وجود)

۳-تعیین خواسته و بهای آن: تقاضای صدور گواهی عدم امكان سازش (طلاق توافقی)‌

۴- دلایل و منظمات دادخواست: فتوكپی مصدق عقدنامه ازدواج

۵-شرح تقاضا

ریاست محترم دادگاه خانواده

سلام علیكم احتراما، با تقدیم این دادخواست به استحضار عالی می‌رساند نظر به این كه اینجانبان... و... (زن و شوهر)‌ از هر جهت برای جدایی به توافق رسیده‌ایم، تقاضای صدور گواهی عدم امكان سازش (طلاق توافقی)‌ را داریم.

با تشكر و تجدید احترام- امضا زوج و زوجه